1 апреля, в Украине стартует второй этап медицинской реформы, причем произойдет это на фоне развивающейся эпидемии новой коронавирусной инфекции. Повлияет ли ситуация на реконструкцию системы здравоохранения? Как будут работать больницы в новых условиях?
«Думская» задала эти и другие вопросы директору Южного межрегионального департамента Национальной службы здоровья Украины Елене Теряевой.
«Думская». Как повлияла ситуация с пандемией COVID-19 на внедрение второго этапа медицинской реформы в Украине?
Елена Теряева. Второй этап медицинской реформы начнется, как и запланировано, 1 апреля 2020 года. Действует закон Украины о государственном бюджете, закон «О государственных гарантиях медицинского обслуживания населения», постановления КМУ, на основании которых Национальная служба здоровья Украины контрактирует медицинские учреждения на реализацию программы медицинских гарантий — того объема и видов помощи, которые государство гарантирует своим гражданам как бесплатные.
25 марта 2020 мы направили в электронном виде 441 договор, подписанный со стороны НСЗУ, 96 медицинским учреждениям специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи Одесской области (как коммунальной, так и частной формы собственности). Они должны их подписать. Работать по ним мы начинаем 1 апреля 2020 года. Рассчитываем, что уже в начале следующей недели контрактинг закончится успешно.
Реформа, которая реализуется, направлена на то, чтобы усилить эффективность управления ресурсами в сфере охраны здоровья. Чтобы деньги шли на лечение конкретного пациента, а не растворялись в больницах. Именно для того, чтобы система здравоохранения могла отвечать на вызовы, даже такие мегатяжелые, как коронавирус, необходимо ее как можно быстрее трансформировать.
Задача НСЗУ — быстро направлять деньги туда, где они нужны в данный момент, туда, где есть пациенты.
Факт на сегодня: самый сильный отпор коронавирусу в мире дают системы здравоохранения с универсальным покрытием всего населения медицинской помощью и единым стратегическим закупщиком этой услуги. Универсальные системы на примере Британской NHS (прообраз нашей НСЗУ в Украине) легко мобилизовали финансовый механизм для реагирования на коронавирус: прямые контракты с клиниками, возможность передавать правительству скоординированную информацию из одного источника. Это то преимущество, которое уже оценено во время кризиса.
С 1 апреля 2020 года НСЗУ даст возможность иметь кратчайший путь направления средств государственного бюджета в медицинские учреждения — по прямым договорам. Безусловно как обычный человек, одесситка, я тоже с надеждой смотрю на областные и городские власти — именно они сейчас готовят медицинские учреждения к приему пациентов с коронавирусом. Благодаря помощи социально ответственного бизнеса, почти круглосуточной волонтерской работе общественных организаций, дополнительным средствам городского и областного бюджета, выделенным советами на здравоохранение, формируется план реагирования Одесского региона на серьезнейший вызов.
«Д». Что произойдет 1 апреля с медицинскими учреждениями?
Е. Т. 1 апреля 2020 года все медицинские учреждения специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи, которые будут законтрактированы Национальной службой здоровья Украины, начнут работать по программе медицинских гарантий.
Второй этап реформы начнется в поликлиниках, центральных районных, городских и областных больницах, роддомах, консультативно-диагностических центрах, некоторых частных клиниках, которые станут партнерами НСЗУ и получат деньги из государственного бюджета.
Для пациентов наличие у клиники договора (или нескольких договоров) с НСЗУ, информация о котором должна быть обязательно вывешена в медицинском учреждении, будет означать возможность получения в этом объеме бесплатной медицинской помощи. Некоторые больницы будут законтрактированы на один договор, некоторые на 14 и больше — в зависимости от своей мощности и профиля.
Всего же в программе медицинских гарантий реализуется 27 пакетов, которые включают первичную, экстренную, амбулаторно-поликлиническую и стационарную специализированную и высокоспециализированную помощь, паллиативную помощь, медицинскую реабилитацию, помощь при родах, медицинскую помощь детям.
Кроме того, НСЗУ администрирует государственную программу «Доступні ліки». В государственном бюджете Украины на все это предусмотрено 72 миллиарда гривен.
«Д». Некоторые пакеты услуг НСЗУ называет приоритетными в 2020 году. О каких именно идет речь?
Е.Т. В мире нет такой системы здравоохранения, которая могла бы удовлетворить все потребности людей в услугах. Соотношение между потребностями и возможностями моделируют с помощью двух кубов: большого внешнего, который означает потребности людей, и маленького внутреннего, который значает возможности системы удовлетворить эти потребности. Разница между ними достаточно велика, однако есть направления медицинской помощи, о которых нужно позаботиться в первую очередь.
В результате длительных аналитических оценок, которые нам помогали делать в том числе международные эксперты, были определены пять состояний, которые представляют наибольшую опасность для жизни людей и требуют наибольшего внимания. Речь идет о тех пакетах, которые связаны с диагностикой и лечением острого мозгового инсульта, острого инфаркта миокарда, помощи при родах, помощи в случаях сложной неонатальной патологии новорожденных, а также инструментальная диагностика в амбулаторно-поликлинических условиях для раннего выявления онкопатологии.
Перечисленные заболевания уносят наибольшее количество жизней украинцев, влияют на демографическою ситуацию и во многом определяют будущее Украины. Поэтому государство определило данные виды медицинской помощи приоритетными и будет закупать их через НСЗУ по повышенному тарифу.
«Д». Давайте смоделируем ситуацию, чтобы людям было легче разобраться, как система будет работать с 1 апреля. Например, у человека диагностирован острый аппендицит. Что ему делать? Как и кто направляет на госпитализацию, назначает операцию?
Е.Т. Чтобы воспользоваться программой медицинских гарантий (системой бесплатной помощи), нужно соблюдать определенные правила. У нас есть избирательное право, но мы же не приходим на любой избирательный участок, когда нам захочется? Есть правила реализации нашего избирательного права. Вот и в системе бесплатной медицинской помощи есть две точки доступа.
Первая: при любых обстоятельствах экстренная медицинская помощь будет всегда доступна и бесплатна. Даже если у человека нет декларации с семейным врачом, терапевтом или педиатром, при наличии экстренного случая на вызов по линии 103 приедет бригада экстренной медицинской помощи и окажет ее в объеме стандарта бесплатно.
Также бесплатной будет помощь в экстренных и неотложных состояниях при обращении пациента самостоятельно в многопрофильные больницы, которые работают в режиме 24/7. Вот и ответ на ваш вопрос: пациенту с острым аппендицитом помощь будет оказана бесплатно при любой ситуации — привезла ли его бригада ЭМП, направил ли его семейный врач или узкий специалист, привезли ли его родственники в больницу.
Есть вторая точка входа в систему бесплатной помощи: при плановом обращении пациента. Плановые консультации узкого специалиста, обследование, госпитализация, операция будут бесплатны в объеме программы медицинских гарантий при условии, что у пациента есть декларация с семейным врачом, терапевтом или педиатром, и врач направит пациента на данный вид медицинской помощи, использовав электронное направление.
Декларация позволит нам идентифицировать пациента в электронной системе охраны здоровья, а реализованное электронное направление даст нам понимание, какому медицинскому учреждению необходимо заплатить за лечение данного пациента.
Без направления пациент может обратиться к стоматологу, гинекологу, педиатру, наркологу, психиатру и к своему лечащему врачу, у которого он постоянно наблюдается. Например, пациент с ишемической болезнью сердца может без направления попасть к своему кардиологу. Узкие специалисты в поликлинике тоже могут дать электронное направление на обследование или госпитализацию в стационар.
«Д». Как с больницами будут рассчитываться за оказанные услуги?
Е.Т. По каждом пакету медицинских услуг определен свой тариф — единый для всех медицинских учреждений страны (постановление КМУ №65 от 5 февраля 2020 «О порядке реализации программы государственных гарантий медицинского обслуживания населения»).
Например, в приоритетных пакетах оплата будет производиться за каждый пролеченный случай на основании медицинских данных, внесенных медучреждением в электронную систему охраны здоровья.
Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф будет получать за покрытие экстренной медицинской помощью жителей области, без привязки к каждому выезду бригады ЭМД.
По амбулаторно-поликлиническому пакету медицинские учреждения будут получать оплату по глобальному бюджету, который определяется на основании медицинских данных 2018 года, поданных в МОЗ Украины, в пересчете на сумму оплаты за 100 услуг.
Медицинская статистика на бумажных носителях далека от совершенства, не будем этого скрывать. Поэтому НСЗУ будет накапливать медицинскую информацию в электронной системе охраны здоровья, чтобы в 2021 году мы имели более совершенную базу для формирования суммы договоров.
К каждому пакету услуг есть условия соответствия — единые для всех медицинских учреждений Украины. Если учреждение заключило договор с НСЗУ, значит, мы гарантируем, что оно соответствует условиям, а пациент может здесь получить качественную и безопасную медицинскую помощь.
Если мы говорим об инфаркте, то у медучреждения должен быть работающий ангиограф в режиме 24/7. Мы точно должны быть уверены, что в больнице есть круглосуточный пост интервенционных кардиологов или сердечно-сосудистых хирургов, пост анестезиологов, пост операционных сестер и другой необходимый медицинский персонал для своевременной диагностики и раскрытия инфаркт-зависимой артерии у пациента.
«Д». Ангиограф же есть далеко не у всех. Может ли больница привлекать субподрядчиков по отдельным видам услуг при лечении инфарктов?
Е.Т. Да, медицинское учреждение может купить услугу у частной компании или взять оборудование в аренду. Но НСЗУ будет контрактировать такое медицинское учреждение лишь в том случае, если ангиограф частной компании будет находиться в месте оказания медицинской услуги пациенту с инфарктом, то есть в самой больнице. Если ангиограф находится в частном центре на расстоянии 200 метров от больницы, такое предложение на контрактирование НСЗУ не будет поддержано.
Такая же ситуация и по заключению контрактов на пакет медицинской помощи при остром мозговом инсульте. Для своевременной диагностики и определения тактики лечения инсульта необходимо иметь в больнице возможность нейровизуализации в режиме 24/7. В помещениях коммунального медицинского учреждения это может быть обеспечено за счет договора с частной компанией. НСЗУ оплачивает услугу по диагностике и лечению пациента с острым инсультом больнице. А договорные взаимоотношения больницы и частной компании находятся вне нашей компетенции.
От острого инсульта в Украине погибает 40-45 тыс. человек в год. К сожалению, 20% смертей — в медицинских учреждениях, которые не могут предоставить пациенту качественную круглосуточную диагностику и качественное лечение. Как правило, это происходит в небольших районных больницах, где людей с инсультом лечат в терапевтических отделениях. НСЗУ финансово стимулирует приоритетным тарифом на острый инсульт развитие тех медицинских учреждений, работа которых соответствует современным стандартам лечения.
«Д». Некоторые специалисты, которые исследуют медреформу, говорят, что установленные единые тарифы на услуги далеки от рыночных. Как быть с этой проблемой?
Е.Т. Если бы наши тарифы не соответствовали рыночным, мы бы не получили 203 предложения на контрактирование от 109 частных медицинских клиник Украины. Вы же не сомневаетесь, что они умеют считать где они в плюс, а где в минус работают?
«Д». Тогда конкретный пример. Говорят, что для родовспоможения тариф 8 тыс 136 грн откровенно низкий.
Е.Т. В Полтавской области в 2019 году реализовался пилотный проект медицинской реформы в больницах специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи. В том числе изучались фактические расходы больниц на родовспоможение и не только бюджетных средств. В медицинской документации фиксировались суммы, потраченные на медикаменты и изделия медицинского назначения из личных средств пациентки и ее семьи. Затраты в зависимости от мощности роддома или акушерского стационара колебались от 5 до 12 тыс грн.
В маломощном роддоме затраты были выше, потому что выше содержание медицинского персонала при малом объеме услуг. Там, где большое количество физиологических родов, роддом зарабатывал больше денег, потому что затраты на них значительно ниже, чем при осложненных.
В некоторых странах были ведены отдельные тарифы за физиологические роды и за кесарево сечение. Это привело к тому, что резко увеличилось количество кесаревых сечений, и их делали далеко не всегда по медицинским показаниям.
НСЗУ покупает услугу родовспоможения по единому тарифу, чтобы не повторять ошибок других. Наш тариф сбалансирован и основан на лучших медицинских практиках, он, действительно, составляет 8 тыс 136 тыс. грн. В него входит и заработная плата медицинского персонала, и медикаменты, и изделия медицинского назначения из Национального перечня основных средств.
Помощь новорожденному ребенку при сложной неонатальной патологии оплачивается по отдельному тарифу- от 26 до 98 тыс грн в зависимости от веса новорожденного и сложности патологии.
«Д». По какой причине закрывают роддом в селе Шабо Одесской области?
Е.Т. Это решение принял собственник — Белгород-Днестровский районный совет. У каждого медучреждения есть собственник — областной, городской или районный совет, и только он принимает решение о перепрофилировании отделения или реорганизации больницы.
В 2018 году в Шабском родильном отделении Белгород-Днестровской центральной районной больницы принято 190 родов, а за 9 месяцев 2019 года — 85. При снижении количества родов в 2019 году вырос процент осложненных родов с 22% до 40%. Родильное отделение перестало быть безопасным как для женщин, так и для новорожденных деток.
В Шабском родильном отделении недостаточное количество медицинского персонала, нет врача неонатолога. Администрация больницы просчитала стоимость родов, и она составила 12,5 тыс грн. Стали рассматривать альтернативу, понимая что НСЗУ не законтрактирует родильное отделение с 1 апреля 2020 г. без наличия необходимых специалистов. В 15 км от Шабо находится Белгород-Днестровская городская больница с акушерским стационаром в составе многопрофильной больницы с реанимационным отделением и узкими специалистами.
Руководство Белгород-Днестровского района совместно с администрацией приняло абсолютно взвешенное решение в пользу женщин района о маршрутизации родов в городскую больницу. Центральная районная больница, в свою очередь, планирует предложить Белгород-Днестровскому районному совету рассмотреть вариант создания на месте родильного отделения в Шабо отделения паллиативной помощи для жителей не только района, но и города. На сегодняшний день такого вида медицинской помощи на юге Одесской области нет, а актуальность услуги очень велика.
«Д». Что будет с медперсоналом в результате перепрофилирования родильного отделения в Шабо?
Е.Т. Два врача, две медсестры и два младших медицинских работника Шабского родильного отделения уже работают в родильном отделении Белгород-Днестровской городской больницы. Есть еще четыре младших медицинских работника, которые остались в Шабо. Им была предложена работа в других отделениях ЦРБ, но они не согласились. Возможно, они смогут работать в дальнейшем в отделении паллиативной помощи после его создания.
«Д». 18 марта Одесский горсовет принял решение о ликвидации городского противотуберкулезного диспансера и присоединении его к городской инфекционной больнице. Как вы это прокомментируете?
Е.Т. На сегодняшний день городской противотуберкулезный диспансер не имеет стационара, их пациенты лечатся только амбулаторно, что не обеспечивает комплексного подхода к лечению. НСЗУ не контрактирует такие медицинские учреждения фтизиатрической службы на программу медицинских гарантий, потому что они не соответствуют общим требованиям по фтизиатрическому пакету.
Уверена, что собственник тубдиспансера — Одесский городской совет — принял свое решение на основе детального анализа и в интересах жителей города Одессы.
«Д». Наша область реформу противотуберкулезной службы проводит? И в каком стационаре лечатся одесситы с туберкулезом?
Е.Т. Одесская область уже объединила две большие областные больницы, диспансер и санаторий, противотуберкулезные отделения в районных больницах (всего 1625 коек) в Одесский областной центр социально значимых болезней, в котором на сегодняшний день развернуто 450 коек.
В этом областном медицинском учреждении и получают стационарное лечение одесситы, больные туберкулезом.
Ежегодно в Одесской области регистрируется более 3 тыс. новых случаев заболеваний туберкулезом. Половина заболевших — ВИЧ-позитивные люди. Всемирная организация здравоохранения советует подходить к решению проблемы комплексно и в Одесской области к этому совету прислушались.
На сегодня модель реформирования одесских областных противотуберкулезных учреждений и объединение их с Центром профилактики и борьбы со СПИДом является одной из самых успешных в Украине.
Эффективность лечения мультирезистентных форм туберкулеза в Одесской области достигает 92%, охват антиретровирусной терапией больных с патологией ТБ/ВИЧ вырос с 72 до 93%.
По такому пути, который реализован в Одесской области, пойдет со временем вся Украина.
В ноябре 2019 года Кабинетом министров Украины принята Концепция развития системы противотуберкулезной медицинской помощи населению, согласно которой планируется реорганизация всех противотуберкулезных учреждений области в единый региональный фтизиопульмононологический медицинский центр.
С 1 апреля 2020 года стартует второй этап медицинской реформы. «Деньги пойдут за пациентом», и Национальная служба здоровья Украины будет платить медицинскому учреждению за каждый пролеченный случай туберкулеза 20 тыс. 663 грн. В эту сумму входит стоимость всей диагностики, подбора лечения, лечения в стационаре (независимо от длительности) и контроль за амбулаторным лечением.
Для всех областей Украины медицинская реформа дала повод задуматься над эффективностью хозяйствования тубдиспансеров. А также над тем, чтобы медицинские учреждения были пациентоориентированными и безопасными.
«Д». Как изменятся зарплаты врачей?
Е.Т. НСЗУ оплачивает лечение пациента. После того, как «деньги зашли за пациентом», далее ими распоряжается директор/главный врач и медицинский коллектив. Зарплаты регулируются коллективным договором. Коллективный договор — инструмент формирования справедливой оплаты труда медицинского персонала. Это один из инструментов адвокации, переговоров с руководителем. Если где-то ситуация несправедлива, это будет сразу понятно и будет возможность ее исправить.
С другой стороны, все люди вольны делать выбор. Конкуренция, которую запустит медицинская реформа, будет способствовать честным и справедливым отношениям в середине медицинского предприятия и в отношении к пациенту.
«Д». Неужели больницам и медучреждениям хватит средств, чтобы самостоятельно покупать дорогостоящее оборудование?
Е.Т. Многопрофильная больница может получить по договорам с НСЗУ больше денег, чем они получали по медицинской субвенции в 2019 году, и у них будет возможность резервировать какую-то небольшую сумму на покупку оборудования и со временем ее реализовать.
У каких-то медицинских учреждений такой возможности не будет. Но у всех медицинских учреждений есть собственник, который при наличии финансового ресурса может помочь своему медицинскому учреждению в покупке медицинского оборудования и инвестировать в развитие новых технологий диагностики и лечения для жителей громады.
«Д». Что пациент получит в результате медицинской реформы?
Е. Т. Реформа сделает получение медицинской помощи простым и понятным. Снизит затраты пациентов на медицинскую помощь из собственного кармана. Повысит безопасность и качество медицинской помощи.
НСЗУ не будет платить медицинским учреждениям, где нет минимальных условий для безопасности пациентов. Возможно, до родильного отделения нужно будет ехать на полчаса дольше, но семья получит безопасную помощь в достойных условиях.
Сейчас 54% расходов на охрану здоровья в Украине покрывается за счет пациентов, финансовая тяжесть затрат на охрану здоровья из собственного кармана оставляет за границей бедности до 15% украинских семей.
Программа медицинских гарантий, которая начнется для пациентов в апреле 2020 года, призвана решить часть этих проблем.
«Д». В условиях пандемии коронавируса появились предположения о несвоевременности реформы. Мол, может стоит ее отложить?
Е. Т. Ответ достаточно простой. Именно сейчас реформа финансирования больниц поможет спасти жизни украинцев.
Беседовала Анна Коваленко
